UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Obstetricia TESIS NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL PARTO HUMANIZADO EN RELACIÓN A LAS ACTITUDES Y PRÁCTICAS DEL PERSONAL DE SALUD. HOSPITAL DE BARRANCA CAJATAMBO - 2018. PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE: LICENCIADA EN OBSTETRICIA PRESENTADO POR: GARRO SOTO, FANNY CECILIA. REYNALTE MELGAREJO, ANDREA TEODORA. BARRANCA - PERÚ 2019 i ii iii iv DEDICATORIA El presente trabajo está dedicado a nuestros padres por el apoyo constante e incondicional que nos brindan día a día, así mismo al Mg Judá Eriko Santisteban Aquino, por sus sabios consejos para nuestra carrera como buenas profesionales. v AGRADECIMIENTO A Dios, por guiar e iluminar nuestro camino. A nuestros padres por el apoyo y comprensión que nos brindaron desde un inicio. A mi Alma Mater: Universidad Nacional de Barranca por habernos acogido durante cinco años dentro de las aulas para la formación de nuestra carrera profesional y por el financiamiento para llevar acabo nuestra tesis. Así mismo agradecemos a nuestro asesor Mg. Judá Eriko Santisteban Aquino, por ser nuestro guía en la elaboración de nuestra tesis y su apoyo incondicional. vi vii ÍNDICE CONTRACARÁTULA ......................................................................................................i ACTA DE SUSTENTACIÓN .......................................................................................... ii DEDICATORIA .............................................................................................................. iii AGRADECIMIENTO ......................................................................................................iv DECLARACIÓN DE AUTENCIDAD ............................................................................. v ÍNDICE .............................................................................................................................vi I. Información General ..................................................................................................... 1 II. Resumen ........................................................................................................................ 2 Abstract ......................................................................................................................... 4 III. Planteamiento del Problema ......................................................................................... 6 3.1. Situación del Problema .......................................................................................... 6 3.2. Formulación del Problema .................................................................................... 9 IV. Justificación ................................................................................................................ 10 V. Antecedentes y/o Estado del Arte ............................................................................... 11 5.1. Antecedentes Nacionales ..................................................................................... 11 5.2. Antecedentes Internacionales .............................................................................. 13 5.3. Bases Teóricas ..................................................................................................... 15 5.3.1. Historia del parto...................................................................................... 15 5.3.2. Parto Humanizado .................................................................................... 19 5.3.3. Parto Vertical ........................................................................................... 24 5.3.4. Interculturalidad ...................................................................................... 25 5.3.5. Atención Prenatal ..................................................................................... 25 5.3.6. Plan de Parto ............................................................................................ 27 5.3.7. Aspectos Fisiológicos .............................................................................. 28 viii 5.3.8. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud sobre las recomendaciones para un Parto Humanizado y una experiencia positiva. .................................................................................................... 29 5.3.8.1. Atención durante todo el trabajo de parto y el nacimiento ...... 29 5.3.8.2. Período de dilatación ............................................................... 30 5.3.8.3. Atención del período expulsivo ............................................... 34 5.3.8.4. Posiciones maternas durante la segunda etapa de labor de parto ......................................................................................... 35 5.3.8.4.1. Posiciones en el Período Expulsivo ..................... 35 5.3.8.5. Atención del período de Alumbramiento ................................ 40 5.3.8.6. Atención de la mujer tras el nacimiento .................................. 41 5.3.9. Las Casas de Espera Materna .................................................................. 42 5.4. Definición de Términos ....................................................................................... 43 VI. Hipótesis y Variables de estudio ................................................................................. 45 6.1. Hipótesis .............................................................................................................. 45 6.2. Variables de Estudio ............................................................................................ 45 6.3. Operacionalización de Variables ......................................................................... 46 VII. Objetivos ..................................................................................................................... 47 7.1. Objetivo General ................................................................................................. 47 7.2. Objetivos Específicos .......................................................................................... 47 VIII. Metodología de la Investigación ................................................................................. 48 8.1. Diseño de la Investigación .................................................................................. 48 8.2. Población y Muestra ............................................................................................ 48 8.3. Unidad de Análisis .............................................................................................. 49 8.4. Técnicas e Instrumentos de Recopilación de Datos ............................................ 50 8.5. Procedimientos .................................................................................................... 52 8.6. Análisis de Datos ................................................................................................. 53 IX. Consideraciones Éticas ............................................................................................... 54 X. Resultados y Discusión ............................................................................................... 55 10.1. Resultados ......................................................................................................... 55 10.2. Discusión ........................................................................................................... 65 ix XI. Conclusiones y Recomendaciones .............................................................................. 70 11.1. Conclusiones ..................................................................................................... 70 XII. Recomendaciones ....................................................................................................... 72 XIII. Referencias bibliográficas ........................................................................................... 72 Anexos ........................................................................................................................ 79 x ÍNDICE DE TABLAS Tabla N°01. Edad del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco- Obstetricia del Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. .............................. 55 Tabla N°02. Distribución del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco- Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018 .......................................................................... 56 Tabla N°03. Sexo del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca- Cajatambo.2018 ........................................................................................... 57 Tabla N°04. Nivel de Conocimiento del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca Cajatambo. 2018. .......................................................................... 58 Tabla N°05. Actitud del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco- Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ......................................................................... 59 Tabla N°06. Prácticas del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco - Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ......................................................................... 60 Tabla N°07. Nivel de conocimiento en relación a la actitud del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ................................ 61 xi Tabla N°08. Nivel de conocimiento en relación a la práctica del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco - Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca Cajatambo. 2018. ................................ 63 xii ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico N°01. Edad del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco- Obstetricia del Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ........................... 55 Gráfico N°02. Distribución del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco- Obstetricia. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ................................ 56 Gráfico N°03. Sexo del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco Obstetricia. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ................................ 57 Gráfico N°04. Nivel de conocimiento del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ....................................................................... 58 Gráfico N°05. Actitud del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco- Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca-Cajatambo. 2018. ....................................................................... 59 Gráfico N°06. Prácticas del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco - Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca Cajatambo. 2018. ....................................................................... 60 Gráfico N°07. Nivel de conocimiento y la actitud del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca Cajatambo. 2018. .............................. 62 Gráfico N°08. Nivel de conocimiento y la práctica del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco-Obstetricia sobre la atención del Parto Humanizado. Hospital de Barranca Cajatambo. 2018. .............................. 63 1 I. INFORMACIÓN GENERAL 1.1. Título de la tesis: Nivel de conocimiento sobre el parto humanizado en relación a las actitudes y prácticas del personal de salud. Hospital de Barranca Cajatambo- 2018. 1.2. Autores: - Garro Soto Fanny Cecilia, Bachiller en Obstetricia de la Escuela Profesional de Obstetricia de la Facultad de Ciencias de la salud. - Reynalte Melgarejo Andrea Teodora, Bachiller en Obstetricia de la Escuela Profesional de Obstetricia de la Facultad de Ciencias de la salud. 1.3. Asesor: Mg. Judá Eriko Santisteban Aquino 1.4. Tipo de investigación: De acuerdo al fin que se persigue: Investigación Básica De acuerdo a la técnica de contrastación: Investigación, Descriptivo, Correlacional. 1.5. Duración del proyecto: Fecha de Inicio: Mayo 2018. Fecha de Término: Abril 2019. 1.6. Localidad e institución donde se ejecutó la investigación: Institución: Hospital de Barranca Cajatambo. 2 II. RESUMEN Es evidente que el maltrato y la violencia contra la mujer se manifiesta durante el período de la atención del embarazo, parto y postparto en algunos establecimientos de salud, en nuestro país y a nivel mundial; motivo por el cual ha ocasionado un inmenso interés en la comunidad académica a realizar estudios para identificar los factores de esta problemática que vulnera muchos derechos fundamentales de la mujer como el derecho sexual y reproductivo de elegir la atención de un Parto Humanizado. El Objetivo general de nuestro estudio fue determinar el nivel de conocimiento, actitudes y prácticas del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. Materiales y métodos: La metodología utilizada fue no experimental, cuantitativo, descriptivo correlacional y de corte transversal. La muestra estuvo conformada por 50 personal de salud que laboran en servicio de Gíneco- Obstetricia distribuido de la siguiente manera: 05 médicos Gíneco-Obstetras; 29 Obstetras, 03 internos de medicina y 13 internos de Obstetricia. Para recolectar los datos se aplicó la técnica de la encuesta mediante un cuestionario validado por los jueces de expertos. Los resultados fueron los siguientes: Respecto a las características sociodemográficas: El rango de edad mayoritario del personal estudiado fue de 21 a 30 años (48%); la distribución de los grupos del personal de salud fue: El 58% conformado por Obstetras; 26% fueron internos de Obstetricia; el 10% fueron médicos Gíneco-Obstetras; de acuerdo al género: El 84% fueron mujeres y el 16% de varones. En relación al nivel de conocimiento del Parto Humanizado: El 62% de la muestra presentó un nivel alto, el 38% presentó un nivel de conocimiento medio y no se encontró niveles de conocimiento bajo. Asimismo, con respecto a la actitud: El 94% del personal de salud tienen una actitud positiva y sólo el 6% tienen una actitud negativa. En ese contexto también se evidenció que en el personal de salud, mostraron una práctica inadecuada que representa al 60% y sólo el 40% presentó una práctica adecuada. Al analizar la relación existente entre el nivel de conocimiento y las actitudes del personal de salud sobre el Parto Humanizado, se observó que si existe relación entre ambas variables (p: 0,022) y con 3 respecto a la relación entre el nivel de conocimiento y las prácticas del personal de salud sobre el Parto Humanizado, se evidenció que no existe relación entre estas variables (p: 0,81). Por tanto, se llegó a la conclusión que el personal de salud que labora en el servicio de Gíneco - Obstetricia en el Hospital de Barranca- Cajatambo-2018, posee un nivel de conocimiento alto y una actitud positiva, pero una realización de actividades o práctica inadecuada con relación a la atención del Parto Humanizado, siendo un factor predominante que induce a esta práctica inadecuada, la falta de condiciones clínicas y de infraestructura apropiada para la atención del parto cultural en el nosocomio donde se desarrolló nuestra investigación. PALABRAS CLAVES: Parto Humanizado, Conocimiento, Actitudes, Practicas 4 ABSTRACT It is evident that abuse and violence against women is manifested during the period of pregnancy, childbirth and postpartum care in some health facilities, in our country and worldwide; which is why it has caused immense interest in the academic community to conduct studies to identify the factors of this problem that violates many fundamental rights of women such as the sexual and reproductive right to choose the care of a Humanized Childbirth. The general objective of our study was to determine the level of knowledge, attitudes and practices of health personnel on Humanized Delivery at the Barranca Cajatambo- 2018 Hospital. Materials and methods: The methodology used was non-experimental, quantitative, descriptive correlational and cross-sectional. The sample consisted of 50 health personnel working in the Gíneco-Obstetrics service distributed as follows: 05 Gíneco- Obstetricians; 29 Obstetricians, 03 interns of medicine and 13 interns of Obstetrics. To collect the data, the survey technique was applied through a questionnaire validated by the expert judges. The results were as follows: Regarding sociodemographic characteristics: The majority age range of the personnel studied was 21 to 30 years (48%); The distribution of health personnel groups was: 58% formed by Obstetricians; 26% were internal Obstetrics; 10% were Gynecologist-Obstetricians; according to gender: 84% were women and 16% were men. In relation to the level of knowledge of the Humanized Birth: 62% of the sample presented a high level, 38% presented a medium level of knowledge and no low levels of knowledge were found. Also, with respect to the attitude: 94% of health personnel have a positive attitude and only 6% have a negative attitude. In this context it was also shown that in the health personnel, they showed an inappropriate practice that represents 60% and only 40% presented an adequate practice. When analyzing the relationship between the level of knowledge and attitudes of health personnel about the Humanized Birth, it was observed that there is a relationship between both variables (p: 0.022) and with respect to the relationship between the level of knowledge and practices of the health staff on the delivery Humanized, it was evidenced that there is no relationship between these variables (p: 0.81). Therefore, it was concluded that the health personnel working in the service of Gíneco - Obstetrics in the Hospital of Barranca- Cajatambo-2018, has a high level of knowledge and a positive attitude, but an accomplishment of activities or practice inadequate in relation to the care of the 5 Humanized Childbirth, being a predominant factor that induces this inadequate practice, the lack of appropriate clinical conditions and infrastructure for the care of cultural birth in the hospital where this research was carried out. KEY WORDS: Humanized Birth, Knowledge, Attitudes, Practices 6 III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.1. Situación del Problema. En la actualidad, el maltrato y la violencia contra la mujer vividos durante el período de la atención del embarazo, parto y postparto en algunos centros de salud, hospitales y en otros establecimientos de salud reproductiva, ha ocasionado un inmenso interés a nivel mundial, debido a que existen numerosos testimonios de descontento que han sido difundido por las mismas mujeres y organizaciones de mujeres en las redes sociales; demostrándose que este tipo de violencia es un fenómeno generalizado y sistemático. Debido a que no se ha dado la importancia necesaria a este problema y no se ha abordado plenamente desde la perspectiva de los derechos humanos, la autora Dubravka Šimonović más conocida como “Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer” dictaminó realizar un informe temático sobre “El maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica”, siendo publicado el 11 de julio 2019; esta temática se basa en “El maltrato y la violencia contra la mujer, no solo violan el derecho de las mujeres a vivir una vida libre de violencia, sino que también pueden poner en peligro su derecho a la vida, a la salud, a su integridad física, su intimidad, su autonomía y a no sufrir discriminación” (1). La Organización de las Naciones Unidas (ONU) en concertación con la Red Latinoamericana del Caribe y de Bioética, definen a la violencia obstétrica, como una forma de violencia practicada por los profesionales de salud, producida a nivel del cuerpo y el desarrollo reproductivo de las mujeres. Este tipo de violencia se manifiesta de manera muy frecuente, aunque no con exclusividad en la atención deshumanizada hacia la gestante, con preferencia a obstaculizar los procesos reproductivos naturales y los diversos acontecimientos que resultan amenazantes en el marco de la calidad de atención 7 que se debe de brindar a las pacientes con respecto a la salud sexual, embarazo, parto y post parto (2). A nivel mundial se han creado muchas normas y protocolos donde se indica que todo paciente tiene derecho a recibir una atención de calidad, a tener accesibilidad a servicios y salud reproductiva, aunque eso depende mucho del nivel socioeconómico de la mujer y de la provincia donde reside (3). Por ende, aquellas mujeres en estado de pobreza, la accesibilidad para lograr sus derechos es menor. Es por eso que la naturalización de la violencia obstétrica se produce con más frecuencia en lugares donde las mujeres no están sensibilidades sobre sus derechos (4). En España se recogió un informe Institucional del Defensor del Pueblo del 2006 donde se evidenció mayor demanda de un número importante de los esposos y asociaciones de mujeres, cuyo informe estuvo relacionado a la supervisión de la actividad de las administraciones pública, donde se recomienda respetar el proceso natural del parto de manera espontánea y sin factores de riesgo. Con ello el respeto para aquellas mujeres que deseen que el parto sea medicalizado para evitar el dolor y de aquellos supuestos donde existen riesgos, se realice un control más persistente y tecnificado (5). En México, se presentó un total de 2,877 testimonios de quejas por la mala práctica médica que reporta la Comisión de Arbitraje durante el año 2000 hasta el 2012, lo cual corresponde al área de Gíneco - Obstetricia. Por consiguiente, nos encontramos ante un problema donde el personal profesional de salud viola los derechos de la salud al igual que los derechos sexuales y reproductivos de las pacientes. Por tanto, se ha presentado en las discusiones el tema de los derechos reproductivos de las mujeres, debido a la excesiva medicalización, por médicos que inducen a la paciente por un parto electivo en algunos países de latinoamericana (6). En Argentina existe la Ley No. 25.929 más conocida como la ley del Parto Humanizado, donde nos da a conocer acerca de los derechos que las mujeres disponen en relación a su embarazo, trabajo de parto, parto y postparto. Asimismo menciona las sanciones o 8 medidas ante la presencia de una violencia obstétrica, en el artículo 6° de la Ley sobre parto humanizado donde se determina lo siguiente: “el incumplimiento por parte de los profesionales de la salud y sus colaboradores y de las instituciones en que éstos presten servicios, será considerado falta grave a los fines sancionatorios” (6). Seguidamente en el año 2009 se creó la Ley No. 26.485, que busca “La protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales, este texto normativo define las diferentes modalidades de violencia de género”; en Febrero del 2011 fue creada la Comisión Nacional Coordinadora de Acciones para la Elaboración de Sanciones de la Violencia de Género (CONSAVIG), que pretende crear penalidades ante la violencia de género, dando a entender que la sanción debe ser a favor de la víctima; en el año 2013, se creó la Comisión Nacional sobre la Violencia Obstétrica (CONSAVO) por aparición de una serie de testimonios manifestados por mujeres que han sufrido algún tipo de violencia con respecto a la atención brindado durante la etapa del embarazo, parto y post parto en un Establecimiento de Salud; lo cual busca sancionar a aquellos profesionales que incumplan con la norma. Por tanto Argentina es uno de los países que da mucho valor a la salud y es un derecho que está asegurado por el estado (7). En el Instituto Materno Perinatal de nuestro país, se realizó un proyecto comparativo desde al año 2008 al 2014 con los siguientes resultados: En cuanto al parto humanizado en el 2008 las pacientes que tuvieron acompañamiento fue de 160, para el año 2014 se incrementó a 4849 pacientes acompañadas, respecto al parto vertical en el año 2008 no se evidenció ningún caso a comparación del 2014 siendo un notorio ascenso de 1541 partos verticales, en relación al uso de la analgesia durante el parto fue de 718 pacientes atendidas en el año 2008 a diferencia de 2014 que fue de 2388 (8). En la actualidad en el Instituto Nacional Materno Perinatal se han atendido más de 6.000 partos verticales en el primer trimestre del año 2019, lo cual señala la gran aceptación que viene teniendo la posición vertical (9). 9 Actualmente el Perú se encuentra dentro de los 20 países a nivel mundial que ha logrado disminuir la tasa de mortalidad materna de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10). Según las estadísticas brindados por el Ministerio de Salud (MINSA), en el año 2008 se registró un total de 22,937 de partos vertical, mientras que en el año 2014 alcanzó la cifra de 46,130 (10). El Ministerio de Salud (MINSA), continúa incorporando la atención del parto vertical en los Centros Maternos Perinatal, con la finalidad de promover la atención del parto de manera cálida, técnica y segura, respetando los derechos, costumbres, necesidades y demandas de la gestante (9). Hoy en día en nuestro país no existe una ley que ampare a las mujeres que sufren de violencia obstétrica, tal es así que a nivel local no existen estudios relacionados al tema. 3.2. Formulación del Problema. Por todas las consideraciones antes mencionadas, se consideró necesario plantear el siguiente problema de investigación: ¿Cuál es el nivel de conocimiento sobre el Parto Humanizado en relación a las actitudes y prácticas del personal de salud. Hospital de Barranca Cajatambo- 2018? 10 IV. JUSTIFICACIÓN De acuerdo con las líneas de investigación de la Universidad Nacional de Barranca, esta investigación se centra en la Morbimortalidad Materno - Perinatal. Es importante que tengan conocimiento sobre la atención del Parto Humanizado ya que por un lado como profesionales de la salud se debe tener en cuenta los derechos que las usuarias tienen, como es el caso de poder elegir la posición de parto ofreciendo beneficios y una atención de calidad, que tenga una actitud positiva y realicen las prácticas para que contribuya a la disminución de las muertes maternas y fetales. De acuerdo a la problemática planteada anteriormente, es preciso identificar y describir el conocimiento que tiene el personal de salud, para luego realizar un programa de intervención que permita mejorar los conocimientos las actitudes y prácticas sobre el Parto Humanizado. Así mismo esta investigación nos orientará a evidenciar en el ámbito de la práctica, la importancia del control prenatal y la educación que se le imparte a la gestante en la búsqueda de respetar a la atención más humana y en el contexto de la realidad cultural que posee la paciente. En lo metodológico, la presente investigación será de utilidad como antecedentes a futuras investigaciones que buscan profundizar en la investigación tratada, donde se ha integrado el parto en posición vertical con adecuación intercultural. También pretende realzar los beneficios del Parto Humanizado no solo para la madre y el feto, sino también para el médico y el equipo que labora con él, como un aporte innovador a la obstetricia tal como son formados la mayoría de los Obstetras en el país, a su vez; querer alcanzar el reconocimiento de la población. La presente investigación es viable, debido a que se dispuso con el apoyo del personal de salud que labora en el Servicio de Gíneco - Obstetricia lo cual fue un apoyo para el trabajo de investigación realizado. 11 V. ANTECEDENTES Y/O ESTADO DE ARTE 5.1. Antecedentes Nacionales. Cruz Vega Emely. “Conocimientos, Actitudes y Prácticas Relacionadas a la Atención de Parto Humanizado en los Profesionales del Servicio de Gíneco- Obstetricia del Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano ”, (Perú) ( 2016), [Tesis]; La autora hizo un trabajo de tipo nivel descriptivo, cuantitativo, prospectivo y de corte transversal; el objetivo general del trabajo de investigación fue: “Determinar los conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas a la atención de parto humanizado en los profesionales del servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano 2016”, su población fue de 35 personal profesional de la salud del servicio de Gíneco-Obstetricia, dentro de los resultados se evidenció que el 48.6% del personal de salud poseen un nivel de conocimiento alto, el 68.6% de los profesionales de la salud tiene una actitud favorable y por último el 37.1% de todos los profesionales de salud muestran una práctica adecuada sobre el tema; la autora concluyó que el personal que labora en el servicio de Gíneco-Obstetricia poseen un nivel de conocimiento alto, poseen una actitud favorable pero las prácticas son inadecuadas (11). Parrales Morán Erika. “Nivel de conocimiento sobre el parto humanizado y su relación con las actitudes de los internos de Obstetricia. Instituto Nacional Materno Perinatal”, (Perú) (2016), [Tesis]; La autora realizó una investigación con diseño descriptivo correlacional, de tipo observacional, prospectivo y de corte transversal; tuvo como objetivo: “Determinar la relación entre el nivel de conocimiento y las actitudes de los internos de obstetricia sobre Parto Humanizado”, se contó con una muestra total de 53 internos de obstetricia; teniendo como resultado lo siguiente: el 64.2% de los participantes tienen un nivel de conocimiento medio y el 20.8% de los participantes tienen un nivel de conocimiento bajo. 12 Por otro lado el 50.9% de los participantes poseen una actitud favorable y el 49.1% poseen una actitud desfavorable. Asimismo en este estudio se realizó una relación entre el nivel de conocimiento y las actitudes de los participantes teniéndose como resultado (p=0.191) comprobándose que no existe ninguna relación entre las variable; la autora llegó a concluir, que en los internos de obstetricia el nivel de conocimiento que puedan tener no influye en las actitudes que ellos muestran ante el tema (12). Sevillano Roque Marycruz. “Conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas a la atención de parto humanizado en los profesionales del servicio de Gíneco- obstetricia del Hospital Nacional Sergio E. Bernales.” (Perú)(2016), [Tesis]; La autora hizo un trabajo de tipo descriptivo, Observacional, cuali-cuantitativo de corte transversal , el objetivo general del trabajo fue: “Determinar el nivel de conocimientos, actitudes y el tipo de prácticas relacionadas a la atención de Parto Humanizado en el profesional del servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Nacional Sergio E. Bernales”; su población fue 40 profesionales de salud de dicho servicio, teniendo como resultado lo siguiente: con respecto al nivel de conocimiento, el 50% de los participantes tienen un nivel de conocimiento alto, el 35% de los participantes tienen un nivel de conocimiento medio y un 15% de los participantes tienen un nivel de conocimiento bajo. Por otro lado los participantes muestran una actitud positiva ante el tema y en cuanto a las prácticas fueron inadecuadas en un 70.8% y adecuadas en un 29.2%; por tanto la autora llegó a la conclusión que las prácticas tienen una cierta relación con el nivel de conocimiento y las actitudes en la población estudiada (13). Atoccsa Garriazo Yoselyn, “Conocimiento y actitudes sobre el derecho al parto humanizado en gestantes atendidas en el Instituto Nacional Perinatal”, Julio- Agosto 2017-Perú, [Tesis]; La investigadora realizó un estudio de tipo observacional, de diseño descriptivo de corte transversal, el objetivo fue: “Establecer el nivel de conocimiento y las actitudes sobre derecho al parto humanizado en gestantes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal en el periodo julio a agosto de 2017”, con una muestra de 230 gestantes. Usó la técnica del cuestionario para medir los conocimientos y actitud sobre el derecho al parto humanizado en las gestantes; teniendo como 13 resultado, del total de los participantes que estuvieron conformados por 230 gestantes el 80% que representa a 186 gestantes tienen entre 20 a 34 años, el 47% que representa a 109 gestantes tienen secundaria completa. En relación al nivel conocimiento, el 55% de las gestantes cuenta con un nivel conocimiento medio, el 37% de las gestantes tienen un nivel conocimiento alto y el 8% de las gestantes tienen un nivel conocimiento bajo. Por otro lado, en relación a las actitudes, el porcentaje más alto que se tuvo es la actitud indiferente a un 71%, seguido a ello la actitud favorable a un 22% y por último el 7% tienen una actitud desfavorable; la autora concluyó que las gestantes presentan un nivel de conocimiento medio a un 55% y 71% una actitud indiferente, ante los derechos de las gestantes al Parto Humanizado (14). 5.2. Antecedentes Internacionales. León Tiul M. “Conocimientos y actitudes del personal médico y de enfermería en la atención del parto con pertinencia cultural”, (Guatemala) (2014), [Tesis]; La autora hizo un trabajo de tipo cuantitativo y descriptivo de corte transversal, tuvo como objetivo general: “Determinar los conocimientos teóricos y actitudes del personal médico y de enfermería que brinda atención del parto con pertinencia cultural en los establecimientos de salud”; la autora tomó como muestra a 6 médicos, 6 enfermeras profesionales, y 23 auxiliares de enfermería que laboran en las salas de labor y partos y maternidad de los CAP y CAIMI de los Distritos de Salud del Área Pocomchi (Tamahú, Tactic, Santa Cruz y San Cristóbal Alta Verapaz), tuvo como resultado que el personal de salud, en este caso el médico y la enfermera si tienen los conocimientos teóricos sobre el tema, con más importancia las posiciones del parto vertical a un 82%, indicaciones al 46% y contraindicaciones a un 71%, el 52% del personal es de recién ingreso a los servicios y que son rotados constantemente por diferentes áreas de trabajo, el 43% indican que han sido capacitados sobre la atención del parto con pertinencia cultural, el resto poseen conocimientos, que han obtenido al leer la guía y/o protocolo; llegando a la conclusión que el personal de salud tienen los conocimientos sobre el tema tratado, lo cual son elementos importantes para conocer y practicar cumpliendo la norma de adecuación cultural en salud (15). 14 Maldonado Muñiz G., Trejo García C., Soto Mendoza E. y Ortega Sánchez M. “Parto vertical, conocimientos y actitudes en los profesionales de enfermería”. (México) (2014), [Articulo de Revista]; Los investigadores realizaron en esta investigación un estudio cuantitativo, descriptivo. Se contó con la participación de 39 enfermeras, lo cual fue la muestra del estudio, cuyo objetivo general del trabajo fue: Determinar los conocimientos y actitudes sobre el parto vertical que poseen los profesionales de enfermería de los servicios de Gíneco-obstetricia. Teniendo como resultado los siguientes datos: El 89.7 % (n=37) fueron del género femenino y 10.3% (n=4) del género masculino. Los conocimientos (97.4%) y las actitudes (97.4%) sobre el parto vertical de los profesionales de enfermería son buenos. Los conocimientos sobre parto vertical fueron buenos en el 97.4% (n=38) de los profesionales de enfermería y regulares en 2.6% (n=1). En cuanto a actitudes de los profesionales de enfermería, se encontró 97.4 % (n=38) con buena actitud y tan sólo el 2.6% (n=1) fue mala ante la adopción de la interculturalidad en la atención en parto vertical. Los autores llegaron a la conclusión que los profesionales de enfermería que laboran en los servicios de urgencias, Gíneco-Obstetricia y toco-cirugía tienen conocimientos buenos acerca de la atención del parto vertical, entre los que se incluyen la técnica, aspectos fisiológicos y culturales. Además, tienen buena actitud en la atención del parto vertical, expresado en la importancia del apoyo pisco-afectivo del esposo y/o familia durante la atención del parto vertical (16). Farfán Ávila Barbara, “Parto Humanizado: Barreras y facilitadores Según la percepción del personal médico” (Venezuela) (2018) [Tesis]; La autora en esta investigación hizo un estudio de tipo prospectivo, descriptivo, exploratorio de corte transversal, cuyo objetivo fue evaluar la percepción de los médicos especialistas y residentes de postgrado sobre las barreras y facilidades para la atención del Parto Humanizado de la Clínica Maternidad Santa Ana Instituto Venezolano de los Seguros Sociales; la población estaba conformado por 56 médicos del área de Obstetricia, teniendo como resultados, que el 92.86% de los médicos tienen conocimiento sobre el Parto Humanizado, también se demostró que el no acompañamiento del padre se 15 establece como una barrera preponderante a un 64,29 %. Por otro lado los principales facilitadores represento un 92,86 % siendo el conocimiento del Parto Humanizado, el respeto de cultura y valores. Concluyó que el personal médico sí tiene conocimiento sobre el Parto Humanizado, a pesar de ello el principal motivo por la que no se practica el Parto Humanizado según la perspectiva de los médicos, es por la alta demanda de pacientes (17) . 5.3. Bases Teórica 5.3.1. Historia del parto. Años atrás las mujeres adoptaban diferentes posiciones durante el parto como de cuclillas, sentadas, semi sentadas, haciendo uso de ciertos materiales como las hamacas con cabestrillo, palos, suspensión con cuerdas, muebles o bancos de partos. En los años 70, mediante las experiencias de ciertos autores de esa época mostraron que al permitir el desplazamiento y el caminar durante el trabajo de parto el dolor podía hacer más tolerable, de modo que adoptaban diferente posición vertical en el momento del parto (18,13). También se hace referencia de las comadronas siendo en ese entonces una profesión muy antigua en el mundo, debido al trabajo que realizaban en la atención del parto, este tipo de trabajo varía según los diferentes lugares y costumbres en que se encontraban debido a ciertas leyes y en el ámbito de los códigos profesionales, la religión y las diferentes costumbres en cada lugar lo cual se ha ido modificando, todo esos cambios dependía mucho del período político y económico (13). En las pinturas rupestres se muestran las primeras representaciones del parto, donde la mujer adopta diferentes posiciones verticales (19). 16 En la etapa bíblica existían médicos y comadronas que tenían conocimientos sobre la salud humana y por ello se dedicaban hacer alumbramientos y curar las enfermedades de la mujer. En esos tiempos las comadronas (hoy en día conocidas como Obstetras), su labor era atender partos normales y los parto eran atendidos en la posición vertical, entre esas posiciones la principal era con la mujer sentada o en cuclillas según se refiere en el Talmud judío (20). En Egipto, había mujeres dedicadas a la medicina; además aparecen papiros de tratados de medicina de esa época, donde dan a conocer grandes avances en la medicina. Como un claro ejemplo tenemos el papiro de Berlín donde nos expone ciertos conocimientos de la Ginecología y Obstetricia, se detalla ciertos temas de los medios para evitar la fecundación, diagnosticar el embarazo, como realizar el aborto y cómo suturar después del parto. En estas escrituras iconográficas la posición más representada era sentada. Se utilizaban las sillas de parto conocida como “taburete de nacimiento”, en este tipo de asiento existía un agujero de tamaño considerable para el paso del feto en el período de expulsión. Asimismo se utilizaban métodos para facilitar la expulsión, como son vendajes abdominales, grasas a modo de lubricante, supositorios vaginales de aceites (21). Durante la época de Hipócrates y Sócrates en el período Griego, existían sillas de parto con asiento abierto y respaldo inclinado. En ese tiempo las comadronas tenían un alto reconocimiento social y un estatus elevado (20). La medicina toma un papel muy importante en el Imperio Romano y aparecen hospitales públicos. Se presentan muchos avances con respecto al campo de la obstetricia, esto se debe al romano Sorano de Éfeso, quien es conocido como el “Padre de la Obstetricia” y escribió un libro dedicado a las comadronas, dentro de ello describe las características y ciertos requisitos que deben de cumplir las comadronas (20,22). También se hace mención sobre el sillón obstétrico donde la partera se situaba enfrente del canal del parto para poder coger al recién nacido en el 17 alumbramiento; se empieza a utilizar la posición dorsal en la “cama genital”, en donde además procedían a realizar la exploración del canal de parto (23,24). En la edad Media, a pesar del machismo que existía en ese entonces, las matronas realizaban la atención del parto, ese machismo era significativo debido el bajo estatus que poseían las mujeres así como también eran excluidas de tener una educación, por tanto esta época estuvo dominada por el cristianismo (22). Las matronas eran personales se salud que no solían ser reconocidas en Europa occidental, cabe señalar que muchas de ellas eran sospechosas de brujería por tanto eran perseguidas y torturadas hasta la muerte. La postura principal para parir era en cuclillas, agachadas o sentadas en sillones perforados o sobre un colchón. A la hora de la expulsión del bebe el trabajo de la matrona era primordial, porque ellas eran las encargadas de seccionar el cordón umbilical y los cuidados del mismo, de la madre se ocupaban el resto de mujeres (19). En el siglo XIV, había médicos graduados de universidades quienes tenían más autoridad y poder debido a que se iban apoderando sobre la asistencia del parto por lo tanto las matronas y sus medicinas tradicionales comenzaron a no ser valorados (22). En el siglo XVII murió la partera real francesa María de Medecis, debido a este acontecimiento la partera real francesa fue reemplazada por Julien Clement, quien años después llegó a ser el primer cirujano partero de la historia y tuvo la idea de incluir la posición horizontal, con el propósito de quien atienda el parto se sienta cómodo. François Mauriceau en el siglo XVIII, quien fue el partero de la corte del rey de Francia de esa época, escribió un libro denominado “Los beneficios de la postura horizontal”, por lo que se dio a conocer por toda Europa e incluso hasta los Estados Unidos (19,23). En ese libro se define acerca de la posición horizontal, además nos hace referencias que dicha posición facilita la exploración del canal de parto y la asistencia obstétrica con el fórceps (19). Al inicio del siglo XIX la profesión médica, fue ejercido sólo por el sexo masculino, quienes se apoderaban de la asistencia del parto por la cual la 18 profesión de comadrona estaba mejor visto de que se ejercieran como cuidadoras de mujeres y niños o sólo como comadronas mas no como cirujanas comadronas ya que este privilegio era para los varones (22). A partir del siglo XX se abandonaron ciertas posiciones que no serían la posición de litotomía en España. Por tanto, este tipo de posición denominada litotomía es más habitual desde entonces porque nos permite la exploración y la visión del canal de parto y comodidad del profesional que atiende el parto. De manera errónea veían al parto como una enfermedad porque eran atendidos por médicos (25). Por tanto los servicios respecto a la atención de parto han ido cambiando bastante en estos últimos años debido a las recomendaciones creados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Hoy en día la atención de parto se ha focalizado en la pasividad y horizontalidad, este tipo de asistencia se quiere cambiar, por ser una técnica medicalizada, es por ello que la OMS propone nuevamente otras recomendaciones como el que la posición del parto sea preferida por la mujer (19). En Europa se intenta devolver el derecho que tenían la mujeres en la antigüedad respecto a su participación durante el parto hasta que se medicalizó la técnica y en España se centran más en el control de la mujer en el parto como: control del dolor con epidural, la posición de litotomía que facilita el trabajo a los sanitarios, hay disminución de la capacidad de movimiento por parte de la parturienta, administración de oxitocina vía intravenosa, entre otras cosas y con ello se logra acelerar el proceso de parto trayendo consigo perspectiva negativa en la mujer durante el trabajo de parto debido a que es más invasivo y doloroso (25,19). Por ende a lo largo de los años los seres humanos han ido evolucionando, debido a los constantes cambios anatómicos que hemos tenido, es por ello que el parto pasó de realizarse de manera solitaria, por tanto se generó más el apoyo familiar y el vínculo entre la mujer y su acompañante, pero todo ello se ha ido perdiendo por la excesiva medicalización del parto (19). En algunas literaturas antiguas nos hacen mención de varias posiciones de las cuales se mencionara algunas como: (24) 19 ➢ El uso de estribos se puede combinar una posición semi supina, con la inclinación pélvica lateral y en con la mujer que este sentada en aproximadamente 45 grados, para de esa manera se reduzca la compresión de la vena cava (24). ➢ Denten Pithiviers: Es un médico francés que promovió en colocar en un ambiente hogareño a las parturientas, la libertad de actuar durante en el momento del parto. También da conocer que no es necesario administrar analgésicos durante el parto ya que de esa manera los niveles de endorfinas (hormonas producidas por el propio organismo) ceden. Así como también sugiere que no se debe tomar decisiones por parte de la paciente y que ellas tienen derecho tomar decisiones con respecto a su parto, por tanto él prefiere la posición en cuclillas para que de alguna manera ayudarla a soportar el peso agarrándola o realizando la posición erguida apoyada, pero ésta no se ha evaluado hasta el momento de manera sistemática (24). ➢ La posición de McRoberts: Consiste en la hiperflexión exagerada de las piernas de la parturienta contra el abdomen materno. Esta posición se realizaba para resolver la distocia de hombros del recién nacido. Logrando con ello el aumento en la fuerza expulsiva del segundo período de parto. Esta maniobra es efectiva en un 90 % frente a las distocias de hombros ya que es una intervención rápida en realizar (19,24). 5.3.2. Parto Humanizado. En el transcurso del tiempo la atención del parto ha ido evolucionando de manera favorable, a inicios del siglo XX se empezó atender el parto en un establecimiento de salud, con el único fin de reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Si bien es cierto este cambio resultaba muy beneficioso para la madre, recién nacido y la sociedad; sin embargo, con esta modalidad al 20 principio se quiso manejar al parto como si fuese una enfermedad, y no como un proceso natural y fisiológico. Así convirtiéndose algo tan natural en un “acto médico” donde se le quito el egocentrismo y humanidad a la mujer en el momento más importante de sus vidas, donde se deja de lado aspectos indispensables en la atención del parto como la preferencia y los derechos de las pacientes (12). A lo largo de la historia no sólo la tecnología ha sufrido cambios, sino también el área de salud. La atención del parto ha sido uno de los escenarios que ha estado sumergido a diversas modificaciones a medida que iba pasando el tiempo desde una atención precaria porque el parto era atendido por la pareja o por un familiar de la gestante y luego años después la matrona (hoy en día conocida como Obstetras) ha sido el principal personal de salud especialista para atender de manera correcta un parto, mostrando una actitud expectante y no intervencionista. Sin embargo los médicos en la época medieval y clásico le dieron importancia al conocimiento teórico de la procreación, con la única intención de intervenir cuando se presente un óbito y así extraer al feto muerto del vientre materno (13,12). Luego los médicos pensaban que los partos, la herida y la sangre no eran labores dignas de los conocimientos de una comadrona; asimismo en aquellas épocas las mujeres eran consideradas seres inferiores a los varones, por todo ello los intereses de los médicos fueron cambiando de rumbo en el siglo XVIII, iniciando a pasar a sala de parto donde la mujer daba a luz y al mismo tiempo interesarse por la obstetricia. Luego dieron inicio al estudio del parto como una ciencia posteriormente inventando e imponiendo el uso de instrumentos como el fórceps y la posición horizontal de la parturienta (26). A paso del tiempo se han ido creando aún más instrumentos especializados, sometiéndolos a las mujeres a los nuevos avances tecnológicos olvidando lo más importante que son los derechos humanos; por ello en el año 1985 la 21 Organización Mundial de la Salud (OMS), realiza una conferencia en Brasil en la que da a conocer a nivel mundial que el nacimiento no es una enfermedad, por ende dio inicio a un nuevo modelo de atención del parto, se estableció distintas recomendaciones para asegurar una mejor atención, eliminar de alguna u otra forma las prácticas que no tienen ningún tipo de beneficios y ver a la gestante como la única protagonista de este proceso natural; respetando sus derechos, cultura y permitiendo su participación activa en su gestación y parto con un enfoque más humanizado (12,13). El Parto Humanizado es un término que ha sido unificado en los años noventa, donde se cambia de manera drástica el un modelo de atención y se considera a la mujer, al recién nacido y la pareja como los únicos protagonistas durante el parto, ello incluía que la mujer tenía la autoridad de tomar decisiones sobre su parto uno de ellos era poder elegir la posición como quisiera dar a luz, el apego inmediato y la lactancia materna. En distintos países el Parto Humanizado es conocido de diferentes maneras como por ejemplo en América latina y Europa son conocidos como “parto respetado”, “parto digno” Y “nacimiento humanizado” (27). Según el Ministerio de Salud (MINSA), define al parto humanizado o también conocido como parto natural, como el conjunto de procedimientos y actividades para obtener madres y recién nacidos en buenas condiciones (10). Por ello el Ministerio de Salud (MINSA) impulsa el parto humanizado enfatizando tres aspectos primordiales donde la gestante puede decidir la posición en la que va dar a luz, el parto sin dolor y parto con acompañante; con el propósito de mejor la calidad de atención que se le debe brindar a la gestante y el recién nacido. De acuerdo los datos brindados por el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), de los tres el más requerido es el parto con acompañante a un 60%, seguido a ello el parto vertical al 58% y por último el parto sin dolor con el menos porcentaje de 22%; el Instituto desde el año 2002 viene trabajando e implementando sus ambientes para atender el parto humanizado y obtener 22 resultado de manera favorable. Gracias a que el Instituto ha ido trabajando desde muchos años atrás ahora el establecimiento cuenta con un ambiente adecuado para atender un parto vertical de acuerdo a las preferencias y a la región de su origen. Si la paciente es proveniente de la región Selva, la pareja suele colocarse detrás de la paciente, la abraza y la ayuda a comprimir el abdomen al momento del pujo, en cambio las costumbres de una mujer proveniente de la Sierra es diferente, ellas suelen colocarse en posición de cuclillas, acobijadas y absolutamente cubiertas. El Hospital cuenta con camillas especiales para atender un parto vertical, una de las 17 salas de parto cuenta con un jacuzzi es usado por todas aquellas gestantes que buscan relajarse con agua tibia, antes que con la anestesia; de igual manera todo el personal de salud que laboran en el Instituto Nacional Materno Perinatal han sido capacitados para que todo estén comprometidos y cambien la manera de pensar sobre la atención del Parto Humanizado (28,29). Debido a la implementación del Parto Humanizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal el 95% de las pacientes que dan a luz en ese Hospital están satisfechas de la calidad de atención que se les brinda, a diferencia de años atrás aproximadamente en año 2009 el 80% de las madres manifestaban su insatisfacción de la atención que recibían de parte del personal profesional de salud. Asimismo se da conocer que el 40% a 50% de los partos vaginales son en posición verticales y no en posición horizontales, estos resultados probablemente son porque se prioriza las decisiones de las gestantes y el alumbramiento es más rápido (29). En el año 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS), alarmó sobre el uso incontrolable de la medicalización en la atención al parto. Pocos años después, en el año 1993 el Departamento de Salud del Reino Unido divulgó un informe Changing Childbirth, realizado por un conjunto de personas expertos sobre el tema donde se determina una lista en la que se incorporan una serie de sugerencias de suma importancia para tener un modelo humanizado de atención 23 al parto apoyándose en tres principios fundamentales (12,5). En el primer principio se considera a la mujer como la única persona principal y que todos los cuidados y atenciones deben ser hacia su persona, donde ella puede tomar decisiones sobre su cuerpo y así sentirse segura e informarle que el proceso durante el embarazo y el parto es un evento natural y fisiológico, por ende la anatomía femenina está preparada para dicho proceso, por otro lado este principio enfatiza que el profesional de salud debe lograr una buena relación con la gestante para obtener la confianza entre ellas para evitar dudas y temor en la paciente (30,12). En el segundo principio nos da conocer que a nivel mundial todas las mujeres deben tener accesibilidad de forma muy fácil a un establecimiento de salud materno como un derecho personal; asimismo cada establecimiento de salud debe responder las necesidades de cada usuaria tomando en cuenta que cada mujer tiene diferentes necesidades marcadas. En el tercer principio nos da conocer que las mujeres deben participar y dar a conocer sus opiniones para que el establecimiento de salud se adapte de acuerdo a las necesidades de las usuarias, además los cuidados y atenciones deben ser activos, eficaces y los recursos con el cual cuenta el establecimiento debe ser utilizado de manera eficiente para el beneficio de las pacientes; asimismo determina que las pacientes tienen derechos pero también deberes, para mejorar la calidad de atención también se de contar con la participación activa de las gestantes (12). Gracias a revisión bibliográfica realizada por Biurrun Garrido Ainoa y Goberna Tricas Josefina nos permite analizar de manera profunda la palabra “Humanización” respecto a la atención del parto, los autores consideran algunos conceptos claves para considerar un parto humanizado; una de ellas es el empoderamiento de la mujer buscando la participación activa y sea capaz de tomar sus propias decisiones para el cuidado de sus intereses, donde la mujer sea quien controle todo el proceso y sea ella y no el personal de salud quien decida sobre su persona. Asimismo parte del empoderamiento se considera muy 24 importante que la mujer debe estar informada sobre las posibles opciones para dar a luz, también saber de los beneficios y riesgos de cada una de ellas para que puedan participar de manera activa en la toma de decisiones. Otro factor clave para la humanización, es que las atenciones del parto que se la va brindar a las pacientes deben ser prácticas que están basados en evidencias científicas más no a suposiciones ni tradiciones médicas, la asistencia medicalizada y el uso descontrolado de las tecnologías en el control obstétrico suelen deshumanizar la atención brindada. Asimismo se debe establecer una buena relación entre la paciente, el familiar y el personal de salud (5). La Organización Mundial de la Salud (OMS), antiguamente dio a conocer 16 recomendaciones para un parto humanizado y ahora para mejorar aún más la calidad de atención según los derechos de la mujer, esas recomendaciones han sido modificadas a 56 recomendaciones para obtener un parto humanizado (31). 5.3.3. Parto Vertical. Es un tipo de parto el cual consiste en el que la gestante se coloca en diferentes posiciones verticales (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), en tanto que el profesional de salud se colocará enfrente o detrás de la gestante, por tanto estará a la espera y realizará la atención de parto. Esta posición permitirá al recién nacido actuar siendo el resultante de las fuerzas del expulsivo, orientándose primordialmente al canal del parto y de esa manera facilita el nacimiento, asimismo disminuye los traumatismos en el recién nacido (32). Por ende esta posición de parto se ha demostrado que presenta menos duración en el tiempo de la fase expulsiva y con respecto a las contracciones son menos dolorosas, pero más intensas y se producen menos desgarros perineales (32). 25 5.3.4. Interculturalidad. Es la relación que existe entre varias culturas diferentes que se inclina hacia el respeto y la horizontalidad, sin pretender que ninguna se pone arriba o debajo de la otra. En esta relación intercultural, se quiere facilitar que las personas de diferentes culturas se logren entender de manera mutua, comprendiendo de esa forma en percibir la realidad y el mundo de la otra, facilitando así la apertura para la escucha y el enriquecimiento mutuo (32). 5.3.5. Atención Prenatal. En los establecimiento de salud se realiza la atención prenatal reenfocada el cual consiste en: vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar, brindar el paquete básico de intervenciones y tratar ciertas complicaciones o factores de riesgo que puedan intervenir en la morbilidad -mortalidad materna y perinatal, dando como resultado un bebé sano y sin daño de la salud de la madre, de tal manera se considera también el entorno físico, psicológico y social, en el contexto de los derechos humanos y con enfoque de género e interculturalidad (33). Según Giovana de la Cruz considera que: “ El Estado Peruano, cada vez da mayor énfasis en promover la importancia del control prenatal, debido a que el cuidado materno es primordial ya que es el propósito de reducir la mortalidad materna y perinatal, por tanto existen normas como la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva que fue establecida el 27 de Julio en el año 2004 con RM Nº 771-2004/MINSA- donde el propósito es mejorar la salud sexual y reproductiva del Perú, la NTS Nº 105-MINSA-DGSP- V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna” según RM Nº 827-2013-MINSA, con ello se desea mejorar un manejo estándar, que sea eficiente y de calidad con respecto a la atención integral de la salud materna” (34). 26 La Atención Prenatal consta de las siguientes características: - Rápida/Precoz: Tiene que iniciarse ni bien se haya diagnosticado el embarazo. Esto facilitara establecer el tiempo de gestación y la fecha probable de parto, detectando ciertos factores de riesgo (35). - Periódica: Debe de asistir a sus consultas programadas de manera periódica, hasta las 32 semanas es mensual, siempre y cuando no se evidencie ningún signo de alarma del embarazo; luego quincenal y al final del embarazo es decir de las 37 semanas en adelante tiene que ser 1 vez por semana (35). - Completa: Deben ser integrales las consultas para poder de esa manera evaluar el estado general tanto de la mujer en el trayecto de su embarazo y consigo las intervenciones requeridas dependiendo a la edad gestacional. Es por ello que es importante que se debe realizar mediante los conceptos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud (35). - Amplia Cobertura: Mientras más alto sea el porcentaje de gestantes controladas, mayor será el impacto positivo en la morbilidad, mortalidad materna y perinatal (36). Por tanto es importante garantizar la atención de la gestante, completando como mínimo de 6 atenciones prenatales (35). Por consiguiente el primer contacto que se brinda la gestante se tiene que establecer una relación cordial es decir entre obstetra – gestante, siendo eficiente y eficaz, también debe de haber más coordinación entre los profesionales que participan en la atención de la mujer gestante, con el fin de 27 mejorar la atención y de esa manera los servicios sean lo más pleno posible. Cabe resaltar que el embarazo no constituye una patología; por ello está en los profesionales de la salud el poder prevenir, detectar y controlar los factores de riesgo que pudieran alterar este binomio, por tanto es fundamental que la gestante cuente con el apoyo de la pareja y /o familia con el propósito de disminuir el riesgo de enfermar o morir con respecto a la madre y del futuro recién nacido (34). 5.3.6. Plan de Parto. Según la Norma Técnica de Salud para la Atención del Parto Vertical en el marco de los Derechos Humanos con Pertinencia Intercultural, el plan de parto es un instrumento muy efectiva que pretende organizar, movilizar y planificar los recursos institucionales, familiares y comunitarios, para que la gestante, el recién nacido y la puérpera gocen de una atención oportuna, por lo tanto se determinan pactos para tener la capacidad resolutiva ante cualquier eventualidad que puede presentarse; donde se asegura la inmediata referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva; asimismo en el Plan de Parto se incorpora la decisión de la gestante, en la que ellas eligen la posición para dar a luz. Esta estrategia consta de tres entrevistas, en la primera entrevista se lleva a cabo en el consultorio materno donde se explica a la gestante que es muy importante los datos brindados por ella y se le entrega la hoja del Plan de Parto la gestante y acompañante, la segunda entrevista se realiza en casa de la gestante y la tercera entrevista se hace en comunidad donde participa la gestante, familiares y las autoridades. Así mismos hace mención que para realizarse el Plan de Parto se tiene que contar con la participación de la gestante, ahora en el Plan de Parto está incluido una serie de preguntas en la que se da a conocer datos y preferencias de la paciente con el único fin de cumplir con sus necesidades (37). 28 5.3.7. Aspectos fisiológicos. Según el ministerio de la Salud en la Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural nos hace referencia que: “En la posición vertical el útero de la gestante, al no comprimir los grandes vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación materna, ni en la irrigación de la placenta, y por ende no afecta la cantidad de oxígeno que recibe el feto” (32). También existe un mejor equilibrio de ácido base fetal durante el período de dilatación y en el expulsivo, facilitando de esa manera la transición feto- neonatal. Respecto a los miembros inferiores el hecho de estar apoyados constituye un punto de apoyo ayudando al nacimiento del recién nacido. Así mismo se produce el aumento a nivel de los diámetros de la pelvis es decir en el canal de parto (2 cm en sentido al diámetro antero posterior y 1 cm en el diámetro transverso) (32). Hay una acción positiva con respecto a la gravedad lo cual favorece el encajamiento y el descenso del feto (32). Por ende las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y en el período expulsivo suelen ser más intensas y de poca frecuencia (32). Por tanto el parto tradicional humanizado se deduce como un avance en la aplicación con respecto a los principios de la humanización del parto, desde el punto de vista intercultural, reconociendo de esa manera las formas culturales dentro de una institución pública de salud referente al parto (38). Según Domínguez E: “Para las nacionalidades Shuar las formas culturales más importantes de parto consisten tradicionalmente en lo siguiente: la posición vertical, asistencia del esposo, acompañamiento de otro familiar mujer, ambiente cálido, uso de hierbas para regular las contracciones/ relajamiento, baño caliente y caldo de gallina criolla después del parto para el relajamiento y fortalecimiento, entierro de la placenta, el corte del cordón” (38). 29 5.3.8. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud sobre las recomendaciones para un parto humanizado y una experiencia positiva. 5.3.8.1. Atención durante todo el trabajo de parto y el nacimiento. a. Atención respetuosa de la maternidad: Se recomienda a todos los establecimientos de salud materno a brindar una atención respetuosa, en la que se priorice a la mujer gestante respetando sus derechos sin violar su privacidad, dignidad y confidencialidad, el personal profesional de salud debe apoyar de manera continua a la gestante durante el trabajo de parto y parto sin dañar la integridad física asimismo tomar en cuenta las decisiones de la paciente sobre su cuerpo (31). b. Comunicación efectiva: Se recomienda que los profesionales de salud deben hacer usar métodos o lenguaje simples para comunicarse con las pacientes para lograr el entendimiento de ellas y así mejorar la relación entre el personal de salud y la gestante logrando la confianza de ellas (31). c. Acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto: Se recomienda que los personales de salud deben permitir que la gestante este acompañado durante el trabajo de parto y parto por una persona que ella escoja (31). d. Continuidad de la atención: Se recomienda que la gestante debe ser atendida por un sólo personal de salud con quien ya formó una buena relación y ya sabe la historia clínica de la paciente (31). 30 5.3.8.2. Período de dilatación. a. Definiciones de las fases latente y activa del período de dilatación: Se recomienda que el personal de salud cuente con definiciones claras sobre la fase latente y la fase activa (31). - Fase latente: conocido también como dilatación pasiva o precoz es cuando inicia la apertura del cuello uterino desde 1cm hasta 3cm, es una fase que suele durar más que la fase activa y las contracciones uterinas son menos intensas. - Fase activa: comienza desde los 4cm hasta 10cm, es un período donde la gestante considera muy dolorosa por ello se recomienda que el personal de salud responsable brinde su apoyo a la gestante (31). b. Duración del período de dilatación: El personal de salud tiene el deber de informar a las gestantes que el período de dilatación no tiene un promedio exacto de duración y que puede variar notoriamente de una mujer a otra (31). c. Progreso del período de dilatación: Se recomienda que en el período de dilatación no se haga uso de ningún fármaco ni maniobras para acelerar el trabajo de parto si así lo decide la gestante o en todo caso el profesional debe informar a la gestante de todo los procedimientos a realizar según la evaluación practicada, es más humanizado dejar que el trabajo de parto avance de manera espontáneo (31). d. Política de ingreso en la sala de preparto: En las gestantes sin ningún factor de riesgo y en trabajo de parto espontáneo, se 31 recomienda considerar una política de demora del ingreso a la sala de preparto hasta el período de dilatación activa, pero siempre bajo la supervisión del personal de salud (31). e. Pelvimetría clínica en el ingreso: Se recomienda que el personal de salud tenga el deber de realizar la pelvimetría a todas las gestantes que ingresan en trabajo de parto para descartar pelvis estrecha o alguna distocia de la pelvis materna (31). f. Evaluación de rutina del bienestar del feto en el ingreso al trabajo de parto: - Se recomienda que se realice la cardiotocografía de manera rutinaria a todas las gestantes en trabajo de parto para evaluar el bienestar fetal (31). - Se recomienda al personal de salud realizar la auscultación por media de un dispositivo de ecografía Doppler o estetoscopio de Pinard para supervisar el bienestar del feto en el ingreso para determinar la vía del parto (31). g. Rasurado púbico o perineal: Se recomienda la tricotomía antes del parto vaginal siempre en cuando la paciente acepte (31). h. Enema en el ingreso: Se recomienda no realizar enemas para reducir el uso de la conducción del trabajo de parto (31). i. Tacto vaginal: Se recomienda al personal de salud a realizar tacto vaginal cada cuatro horas para valorar como va avanzando el trabajo de parto previa información del procedimiento a realizar y explicación a la gestante sobre la importancia por el cual se hace el tacto vaginal (31). 32 j. Anestesia epidural para el alivio del dolor: Tomando en cuenta las preferencias de la mujer, se le puede aplicar la anestesia epidural a gestantes sin ningún factor de riesgo para aliviar dolor durante el trabajo de parto (31). k. Opioides para el alivio del dolor: Se les puede aplicar opioides por vía parenteral, como el Fenatilo, Diamorfina y Petidina, son fármacos recomendados para administrar a mujeres gestantes para reducir el dolor en el momento del trabajo de parto en aquellas mujeres sin ningún factor d riesgo (31). l. Técnicas de relajación para el tratamiento del dolor: Para reducir el dolor durante el trabajo de parto está recomendado las técnicas de relajación, respiración, meditación, atención plena, música incluso la relajación muscular progresiva, y otras técnicas, a libre elección de la paciente (31). m. Técnicas manuales para el tratamiento del dolor: Las pacientes sin ningún factor de riesgo pueden elegir diversas técnicas manuales, como masajes o aplicación de compresas tibias, para aliviar el dolor durante el trabajo de parto (31). n. Alivio del dolor para prevenir el retraso del trabajo de parto: Aliviar el dolor no se recomienda el para evitar y reducir el uso de conducción en el trabajo de parto (31). o. Líquido y alimentos por vía oral: Se recomienda al personal de salud permitir que las gestantes en trabajo de parto puedan consumir líquidos y alimentos durante el trabajo de parto (31). 33 p. Movilidad y posición de la madre: Se puede permitir a la gestante a movilizarse y adoptar una posición de acuerdo a la comodidad de la paciente durante el trabajo de parto en mujeres sin factor de riesgo (31). q. Limpieza vaginal: Se recomiendo realizar higiene perineal antes del parto para evitar la contaminación en el recién nacido (31). r. Manejo activo del trabajo de parto: Se puede hacer el manejo activo del trabajo de parto siempre en cuando se le informe a la paciente y acepte (31). s. Amniotomía de rutina: La amniotomía no está recomendada porque estaría acelerando el trabajo de parto de manera artificial (31). t. Amniotomía temprana y oxitocina: No se recomienda el uso temprano de la amniotomía y la oxitocina para acelerar en trabajo de parto (31). u. Oxitocina para mujeres con anestesia epidural: La oxitocina no está recomendada para la prevención del retraso del trabajo de parto en mujeres sometidas a analgesia epidural (31). v. Antiespasmódicos: El uso de antiespasmódicos no está recomendado para la prevención del retraso del trabajo de parto (31). w. Fluidos por vía intravenosa para prevenir el retraso del trabajo de parto: El uso de líquidos intravenosos no se recomienda para reducir la duración del trabajo de parto (31). 34 5.3.8.3. Atención del período expulsivo. a. Definición y duración del período expulsivo: El período expulsivo, es un período que comprende el adelgazamiento completo de cuello uterino (dilatación) y el nacimiento del recién nacido donde la mujer tiene una sensación de pujar debido a las contracciones uterinas. Por ello se debe de informar a las mujeres con respecto a la duración de este período ya que varía en diferentes mujeres (31). b. Posición para el parto en mujeres sin anestesia peridural: Se les recomienda adoptar diferentes posiciones que ellas elijan, incluyendo las posiciones erguidas, de igual forma para aquellas mujeres con anestesia peridural (31). c. Método para pujar: Se recomienda que el personal encargado debe de animar y asistir a las mujeres que se encuentren en el período expulsivo y de esa manera prosiga con el pujo (31). d. Método para pujar en mujeres con anestesia peridural: En este caso se recomienda retardar la acción del pujo aproximadamente de una a dos horas después de la dilatación completa o hasta que la mujer tenga la necesidad de pujar en los contextos que cuenten con los recursos disponibles para alargar dicho período, así mismo evaluar y controlar la hipoxia perinatal (31). e. Técnicas para prevenir el traumatismo perineal: Se recomienda ciertas técnicas con el fin de reducir el traumatismo perineal y el nacimiento espontáneo mediante masajes perineales, el uso de compresas tibias y la protección del periné (31). 35 f. Política para la Episiotomía: No está recomendado en realizar la episiotomía de manera rutinaria sobre todo en un parto espontáneo sin complicación (31) . g. Presión del fondo uterino: No se recomienda en realizar la presión del fondo uterino para favorecer de manera rápida el parto debido a que se estaría evitando que la mujer colabore en el parto (31). 5.3.8.4. Posiciones maternas durante la segunda etapa de labor de parto 5.3.8.4.1. Posiciones en el Período Expulsivo. En estas posiciones, el personal de salud durante el período expulsivo su participación se encuentra limitada en la recepción del bebé, además de realizar algunas maniobras en cuanto a las complicaciones que pudieran presentarse en esos momentos (32). Por tanto el personal de salud debe permitir que la mujer cambie de posición con el fin de que encuentre la mejor posición que le permita tener mas fuerza en cuanto a la expulsión del feto. Así mismo el profesional de salud que realiza la atención de parto tendrá que adecuarse a la posición elegida por la mujer (32). Las posiciones que puede adoptar la gestante en el período expulsivo son las siguientes: (37) a) Posición de cuclillas. Esta posición consiste en que la parturienta se coloque de cuclillas, es una de las posiciones que las mujeres de las zonas rurales prefieren debido a que se produce la 36 separación de las articulaciones de entre los huesos pelvianos, aumentando de esa manera los diámetros de la pelvis materna y favoreciendo con ello el descenso del feto por el canal de parto. A continuación el personal de salud deberá de atender el parto y realizar los procedimientos obstétricos de este período adoptando una posición que le parezca la más cómoda sea arrodillado, de cuclillas o sentado sobre un banco. Posterior a eso la mujer deberá acomodarse para que se realice el alumbramiento dirigido. Por otra parte el acompañante deberá actuar como soporte de la parturienta, este podrá estar por detrás o delante a la parturienta (37). Ventajas - “Aumentado de los diámetros pélvicos. - El abdomen presiona sobre el fondo uterino y promueve el descenso del bebé. - Mayor aumento de presión a nivel del suelo pelviano. - Promueve el deseo de pujo. - Menos dolor de espalda y cadera. - Se puede brindar soporte a los músculos abdominales. - Se puede atender el parto por delante facilitando el contacto precoz piel a piel. - Hay mayor participación activa del acompañante. - Disminuye el riesgo de laceraciones perineales. - Luego del parto la mujer se puede acostar con facilidad “ (37). 37 b) Posición de rodillas. El personal de salud que se encarga de la atención de parto, es decir la obstetra deberá estar ubicado delante o atrás de la parturienta para que de ese modo pueda proteger el periné en todo momento, evitando de esa forma que se produzca el desgarro. Posteriormente realizará el alumbramiento dirigido. Así mismo el acompañante deberá estar al frente o atrás de la parturienta, deberá de abrazarla a nivel de la región del tórax permitiendo de esa manera que la gestante se apoye sobre los muslos del acompañante (37). Ventajas: - “Al estar de rodillas le facilitará sentarse entre contracciones sobre sus pantorrillas protegiendo su intimidad. - Puntos de apoyo múltiple y seguro. - Facilidad para la protección pasiva. - No existe riesgo de caída brusca del bebé la distancia entre la pelvis y el suelo es menor, además quien atiende el parto está preparado para recibir al/la recién nacido/a. - Puede pasar rápidamente a la posición de gatas que es una variedad de la posición de rodilla que tiene la ventaja de permitir una mayor oxigenación y mayores diámetros óseos” (37). 38 c) Posición sentada y semi sentada. En esta posición, el acompañante deberá estar sentado sobre una silla o arrodillado en una tarima con las piernas separadas, prosiguiendo a abrazar a la gestante a nivel de la región del tórax permitiendo de esa manera que la parturienta se apoye en los muslos o que se logre sujetar del cuello del acompañante (pareja o familiar), por lo tanto la parturienta se sentara en una silla baja siendo un nivel mucho más bajo que el acompañante. Luego el profesional de salud realizará los procedimientos obstétricos del período expulsivo e inmediatamente se acomodará para realizar el alumbramiento dirigido. En cuanto a la posición Semi sentada la parturienta deberá de apoyarse sobre almohadas o su acompañante. También la gestante puede sentarse derecha o doblarse hacia adelante en el piso o en el borde de la cama, permitiendo de esa manera la relajación de la paciente y que la pelvis se abra (32). Ventajas: - “Promueve la relajación y el descanso. - Ventaja de la fuerza de gravedad. - Es posible realizar el monitoreo fetal continuo. - Es posible realizar exámenes vaginales. - Disminuye el dolor de espalda y la cadera. - Posición favorable para recibir un masaje (lumbosacro). - Buena visibilidad y movilización para la gestante. 39 - Cómoda para la recepción del bebé y de la placenta. - Facilita el contacto precoz” (37). d) Posición cogida de la soga. Esta posición, produce dificultad para realizar las maniobras correspondientes, cuando se presenta una complicación como el circular de cordón o cualquier situación que pudiera ocurrir en ese instante. La atención del personal de salud realizará los procedimientos obstétricos del segundo período del parto (período expulsivo) y luego se adecuará para efectuar el alumbramiento dirigido. La parturienta se sujeta de una soga que está suspendida a una viga en el techo, favoreciendo al feto quien ayudado por la fuerza de gravedad, avanza por el canal del parto muy suavemente (32). Ventajas: - “Total libertad de movimiento. - Contracciones menos dolorosas y más efectivas. - Ayuda al encajamiento y acelera el trabajo de parto. - Aumenta la urgencia del deseo de pujo durante el expulsivo. - Mejora la oxigenación fetal” (37). e) Posición pies y manos. Esta posición es más preferida por algunas mujeres, especialmente en aquellas que presentan dolor en la 40 parte baja de la espalda. En la atención, el profesional de salud efectuara los procedimientos obstétricos del segundo período del trabajo de parto y luego se adecuará para realizar el alumbramiento dirigido. Otras parturientas, prefieren arrodillarse en una colchoneta y a la vez apoyarse hacia delante en su acompañante o en la cama. Es probable que el momento en que se produzca el parto sea inmediato, por tanto se deberá adoptar una posición más reclinable con el fin de facilitar el control del parto. Así mismo la recepción del recién nacido deberá ser por detrás de la mujer. Por tanto es importante que el profesional de salud instruya a las gestantes en realizar: jadeo superficial, el relajamiento del cuerpo y que la respiración lo realice por la boca, en el momento del pujo lo debe de hacer con la boca cerrada para que de esa manera haya incremeto en la fuerza con los músculos del abdomen (32). 5.3.8.5. Atención del período de Alumbramiento. a. Uterotónicos profilácticos: Se recomienda usar este fármaco como prevención de la hemorragia post parto durante el período de alumbramiento. Uno de los medicamentos más utilizados para prevenir la hemorragia post parto es la Oxitocina (10UI, IM/IV), si en caso no se cuenta con la disponibilidad de este fármaco, se recomienda utilizar otros uterotónicos inyectables como son: Ergometrina/Metilergometrina 0.2mg o Misoprostol vía oral de 600ug (31). 41 b. Pinzamiento tardío del cordón umbilical: Como recomendación se debe de realizar el pinzamiento tardío del cordón umbilical que consiste en los 3 minutos de haber nacido el bebé y no menos de un minuto después del nacimiento (31). c. Tracción controlada del cordón: Se recomienda, que sea realizado por profesionales obstétricos especializados, dependiendo la consideración que tiene el personal que atiende el parto y la parturienta con respecto a la reducción de la pérdida sanguínea y la duración del período de alumbramiento (31). d. Masaje uterino: No está recomendado esta técnica en aquellas mujeres que se le han administrado la oxitocina como medida profiláctica (31). 5.3.8.6. Atención de la mujer tras el nacimiento. a. Evaluación del tono muscular del útero: Se recomienda que el profesional de salud, realice la evaluación post parto en la zona abdominal a toda mujer, con el fin de identificar de manera inmediata la atonía uterina (31). b. Antibióticos para parto vaginal sin complicaciones: No está recomendado para las mujeres que hayan tenido parto vaginal sin ninguna complicación, la profilaxis antibiótica como de costumbre (31). c. Profilaxis antibiótica de rutina para la episiotomía: no se recomienda brindar a la paciente con episiotomía el uso de antibióticos profilácticos de rutina (31) . 42 d. Evaluación materna de rutina después del parto: Se recomienda que en el período del puerperio, se les debe de realizar a todas las mujeres un examen de rutina como: evaluar sangrado vaginal, contracciones uterinas, medir la altura uterina, la frecuencia cardiaca dentro de las primeras 24 horas, también se debe de medir la presión arterial después del nacimiento del bebé, si en caso la presión se encuentra normal se volverá a tomar en un lapso de 6 horas y de igual manera se debe de medir la orina (31). e. Alta posnatal después del parto vaginal sin complicación: se recomienda que después del parto sin complicación en un establecimiento de salud tanto la madre como el bebé ambos sanos deberán de recibir atención en el servicio de salud al menos 24hrs después del nacimiento del recién nacido (31). 5.3.9. Las casas de espera materna. Las casas de espera son lugares que están hechas para aquellas gestantes que sus domicilios se encuentra en zonas muy alejadas de un hospital, ellas son alojadas en la casa de espera por un personal de salud para así tener la posibilidad de acceder a un centro de salud en la que pueden disfrutar de este beneficio que el establecimiento de salud ha promovido como una de las estrategias para evitar el parto domiciliario y con ello reducir la morbimortalidad materno perinatal. Para el funcionamiento permanente va depender mucho de la acogida que le de la misma comunidad. Así mismo la casa de espera debe estar diseñada según las costumbres de su comunidad o el lugar de donde pertenece para que las pacientes no sientan temor (32). 43 5.4. Definición de términos. ✓ Nivel de Conocimiento.- Es una serie de información acumulada desde el uso de razón de un ser humano mediante la experiencia, introspección o lo aprendido a través del aprendizaje. En otras palabras el nivel de conocimiento es un conjunto de datos que cada ser humano posee, es un valor cualitativo no tan relevante (39). ✓ Actitudes.- Es cuando el personal de salud muestra una predisposición ordenada para percibir, sentir y comportarse selectivamente para hacer diversas cosas, en la que puede mostrar aceptación, indiferencia o rechazo en un tema determinado (12). ✓ Atención Prenatal.- Es la atención integral en la preparación del embarazo, parto, puerperio y de los cuidados del recién nacido donde no sólo participa la gestante sino la pareja y familia. Considerando no sólo la evaluación clínica de la gestante, con la finalidad de lograr un recién nacido sano sin poner en riesgo la salud de la madre (34). ✓ Pertinencia Intercultural.- Es la elaboración de algo de acuerdo lo pactado entre el personal de salud y los usuarios, donde se planea un establecimiento de salud de acuerdo a las necesidades, el entorno y creencias de las pacientes (37). ✓ Plan de Parto.- Es un instrumento muy efectiva que pretende organizar, movilizar y planificar los recursos institucionales, familiares y comunitarios, para que la gestante, el recién nacido y la puérpera gocen de una atención oportuna, por lo tanto se determinan pactos para tener la capacidad resolutiva ante cualquier eventualidad que puede presentarse; donde se asegura la inmediata referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva (33). ✓ Parto Humanizado.- Es un tipo de atención que se les brinda a todas las mujeres durante la gestación, trabajo de parto, parto y post parto con un enfoque intercultural, donde se respeta las opiniones y necesidades emocionales, en la que 44 se considera a de la mujer y familia como los únicos protagonistas durante el parto, asimismo se incluye diversos recurso y medidas que son beneficiosas para ellas, eliminando una práctica de intervenciones innecesarias y medicalizados, para que el parto sea un proceso natural y fisiológico y así lograr que la gestante tenga un momento especial y una perspectiva positiva sobre el parto (40,41). ✓ Parto con acompañante.-Es el proceso de atención del parto individualizado y seguro con la presencia de una persona de confianza elegida por la gestante, previamente preparada e informada, con el fin de fortalecer el vínculo familiar (42). ✓ Profesional de Salud del servicio de Gíneco - Obstetricia.- Son personas profesionales con competencias que están preparados y capacitados en el campo de la salud para resolver distintos problemas durante el proceso de la gestación, trabajo de parto, parto y post parto (43). ✓ Parto en Posición Vertical.- Es una posición donde la gestante tomo una postura vertical y esta posición tiene diferentes maneras como optar la posición sentada, de cuclillas, de pie y puede apoyarse en una o las dos rodillas, asimismo el personal de salud que va atender el parto tiene que colocarse detrás o delante de la gestante para recibir al recién nacido (8,32). 45 VI. HIPÓTESIS Y VARIABLES DE ESTUDIO 6.1. Hipótesis. H1: La actitud y la práctica del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital de Barranca Cajatambo están relacionadas con el nivel de conocimiento hacia la atención del Parto Humanizado. H°: La actitud y la práctica del personal de salud que labora en el servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital de Barranca Cajatambo no están relacionada con el nivel de conocimiento hacia la atención del Parto Humanizado. 6.2. Variables de Estudio. Independiente • Nivel de conocimientos sobre la atención del Parto Humanizado. Dependiente • Actitudes frente al Parto Humanizado • Práctica sobre el Parto Humanizado. 46 6.3. Operacionalización de Variables. 47 VII. OBJETIVOS 7.1. Objetivo General. ✓ Determinar nivel de conocimiento sobre el Parto Humanizado en relación a las actitudes y prácticas del personal de salud. hospital de Barranca Cajatambo - 2018. 7.2. Objetivos Específicos. ✓ Identificar el nivel de conocimiento del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. ✓ Identificar las categorías de la actitud del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. ✓ Identificar las categorías de las prácticas del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. ✓ Establecer la relación entre el nivel de conocimiento y las actitudes del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. ✓ Establecer la relación entre el nivel de conocimiento y la práctica del personal de salud sobre el Parto Humanizado en el Hospital de Barranca Cajatambo-2018. 48 VIII. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 8.1. Diseño de la investigación. ✓ No Experimental: Cuantitativo estudio descriptivo correlacional, corte transversal. Según Hernández Sampieri y colaboradores hacen referencia que: “Con el estudio descriptivo se busca especificar las propiedades, las características y los perfiles de personas, grupos, comunidades, procesos, objetos o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis, así mismo el estudio correlacional tiene como finalidad conocer la relación o grado de asociación que exista entre dos o más conceptos, categorías o variables en una muestra o contexto en particular” (44). 8.2. Población y muestra. ✓ Población La población a investigar estuvo constituida por un total de 66 personas que constituyen el personal de salud; Entre ellos médicos Gíneco - Obstetras, Obstetras, residentes de medicina en la especialidad de Ginecología y Obstetricia; Internos de medicina e internos de Obstetricia que laboran en el servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital de Barranca Cajatambo. ✓ Criterio de Selección: Se realizó los criterios de inclusión y exclusión para seleccionar la unidad de análisis. a. Criterios de inclusión. • Médicos Gíneco-Obstetra que realizaron la labor asistencial en el Hospital de Barranca Cajatambo. 49 • Obstetras que realizaron labor asistencial en el Hospital de Barranca Cajatambo. • Médicos Residentes de la especialidad de Ginecología y Obstetricia que realizaron labor asistencial en el Hospital de Barranca Cajatambo. • Internos de medicina que realizaron labor en el Hospital de Barranca Cajatambo. • Internos de obstetricia que realizaron labor en el Hospital de Barranca Cajatambo. • Médicos Gíneco-Obstetras, Médicos Residentes, Obstetras, internos de medicina e internos de obstetricia que aceptaron de manera voluntaria participar en nuestro estudio. b. Criterios de exclusión. • Aquel personal de salud que no acepto de manera voluntaria participar en nuestro estudio. • Profesional Médicos Gíneco- Obstetra, Obstetras y Médicos residentes, que estuvieron con permiso por más de un mes de la Institución o personal que se encuentre de vacaciones. ✓ Muestra La muestra fue tomada siguiendo la técnica de muestreo no probabilístico por conveniencia, donde los sujetos fueron seleccionados dada la conveniente accesibilidad y proximidad, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión de esta investigación, de manera que el número de la muestra estadísticamente representativa fue de 50 personal de salud. 8.3. Unidad de Análisis. ✓ Un personal de salud que labora en el servicio de Gíneco-Obstetricia. 50 8.4. Técnicas e Instrumentos de Recopilación de Datos. La técnica que se utilizó fue una encuesta, que se aplicó a cada personal de salud que labora en el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital de Barranca Cajatambo, previamente se le explico sobre el tema y se hizo firmar el consentimiento informado (ANEXO I). Instrumento: Para la recolección de datos se usó como instrumento el cuestionario, fue el medio por cual se pudo obtener información de la fuente directa a través de ítems abiertos y cerrados (dicotómicos y policotómicos). El instrumento consta de instrucciones, datos generales de los participantes y la sección de información específica que explora los conocimientos, las actitudes y prácticas sobre la atención del Parto Humanizado el instrumento estaba conformado por tres partes: la primera parte se recopiló las características sociodemográficas del personal de salud como edad, sexo y distribución del grupo de personal de salud, también estuvo conformado por 28 preguntas para medir el nivel de conocimiento, la segunda parte un 1 ítems para medir la práctica y la tercera estuvo conformada por 14 preguntas para medir la actitud. El tiempo estimado para la aplicación de estos instrumentos fue de 30 minutos aproximadamente. Cabe resaltar que ambos instrumentos fueron validados mediante un juicio de expertos los cuales estuvieron conformados por 5 profesionales de mucha experiencia respecto al tema, obteniendo concordancia entre los evaluadores (p<0.05). Asimismo para la confiabilidad, se realizó una prueba piloto en 15 personal de la salud que laboran en el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital de Supe “Laura Esther Rodríguez Dulanto”, en la que se obtuvo un coeficiente de Kuder- Richardson de 0.93 (excelente confiabilidad) en el cuestionario de conocimientos y un coeficiente de Cronbach de 0.837 (alta confiabilidad) en el cuestionario de actitudes, siendo confiables para la respectiva aplicación. (ANEXO II). 51 a. Cuestionario de conocimientos relacionados a la atención de parto humanizado: Para valorar el conocimiento relacionados a la atención de Parto Humanizado se realizaron preguntas sobre aspectos básicos, manejo, distintas posiciones, implementación e indicaciones y contraindicaciones. Este instrumento consta de 28 preguntas, cada pregunta cuenta con cuatro alternativas de respuesta, de las cuales una sola es la respuesta correcta. Para la evaluación de las preguntas se llevó a cabo de la siguiente manera: Respuesta correcta: 2 Respuesta incorrecta: 0 Lo cual será clasificado a una escala definida: ✓ Conocimiento bajo: 0 – 18 puntos ✓ Conocimiento medio: 20 – 36 puntos ✓ Conocimiento alto: 38 – 56 puntos (ANEXO II). b. Práctica relacionada a la atención del Parto Humanizado Se efectuó solo una pregunta lo cual fue evaluada en dos opciones: SI (adecuada) y NO (inadecuada). Fue clasificado de la siguiente manera: ✓ Práctica adecuada: 5 puntos ✓ Práctica inadecuada: 0 puntos c. Cuestionario de actitudes sobre el Parto Humanizado. Este instrumento consta de 14 preguntas con respuestas según la escala de Likert, lo cual se utilizó para identificar las actitudes que tiene cada personal de salud respecto a la atención del Parto Humanizado en el servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital de Barranca Cajatambo. Las actitudes fueron medidas mediante la escala de Likert de la siguiente manera:(ANEXO II). 52 ✓ Totalmente en desacuerdo = 1 punto ✓ En desacuerdo = 2 puntos ✓ Ni en acuerdo ni desacuerdo =3 puntos ✓ De acuerdo = 4 puntos ✓ Totalmente de acuerdo = 5 puntos Categorización de las actitudes: ✓ Actitud positiva: 38 – 70 puntos ✓ Actitud negativa: 14 – 37 puntos 8.5. Procedimiento. En primer lugar se solicitó la autorización dirigida al director del Hospital de Barranca Cajatambo para realizar la ejecución del trabajo de investigación al personal de salud, así mismo se coordinó con la jefatura del departamento de Gíneco-Obstetricia para el permiso correspondiente, lo cual se emitió los permisos necesarios para realizar la recolección de datos. Para la recolección de datos se informó a los participantes acerca del estudio y se le explicó sobre los beneficios, los derechos como participantes y sobre todo la confidencialidad del mismo. Asimismo se hizo entrega del consentimiento informado para su lectura y firma, para aquellos participantes que aceptaron formar parte de la investigación brindándoles así una copia del documento. El tiempo del llenado oscilo entre 15 a 30 minutos aproximadamente debido a ciertas limitaciones que se presentaba en el transcurrir del tiempo como la demanda de us